克罗恩病的外科诊治

   克罗恩病过去亦称为节段性肠炎或克隆氏病,原指以回肠为主的炎性病变,炎性病变始于粘膜并侵入肠壁全层。现在发现这种炎性病变可发生于全消化道。克罗恩病的外科并发症包括肠梗阻、肠穿孔、消化道出血、肠瘘和腹腔感染。这些并发症常交替发生,导致病人出现营养不良与脏器功能障碍,严重者可致死亡。内科治疗的原则主要诱导与维持克罗恩病的缓解,但无法阻止并发症的发生。外科医生应熟悉克罗恩外科并发症发生发展规律,适时进行介入,以降低严重并发症的发生率与死亡率。

一、外科并发症的种类与外科治疗原则

1.肠梗阻

肠梗阻的原因主要是炎性病变反复发生与溃疡修复以后所合并的疤痕增生性狭窄,粘膜的炎性水肿可加重狭窄与梗阻。狭窄可发生于末端回肠,还可发生于回结肠吻合口。

针对克罗恩病合并的肠梗阻,可先尝试非手术治疗.非手术治疗的第一步是禁食、全肠外营养支持、胃肠减压和生长抑素治疗。等梗阻解除后,并不急于迅速恢复经口进食。而是进行肠内营养。选用对胃肠道负担比较小的预消化的肠内营养液,如百普力,采用24小时持续鼻饲,并逐渐增量的方法进行肠内营养。在全量实施肠内营养,病人营养不良基本改善,才恢复经口进食。

如上述保守治疗方案总是在进食后再次或多次发生梗阻,可考虑手术切除梗阻肠段。对无明显梗阻的肠段,不需切除,以免产生短肠综合征。对无肠壁炎症的较短的狭窄肠段,亦可采用梗阻肠段切开成形的方法消除梗阻。

2.  肠穿孔与肠瘘

急性穿孔多发生在梗阻的近端,并由此引起弥漫性腹膜炎,此时需要急诊手术。手术以控制感染为主,方法包括腹腔冲洗、穿孔肠段的切除,术后持续双套管冲洗。如肠壁炎症较重、病人一般情况较差,可不进行肠管的吻合。在控制感染源后,行小肠或结肠的双造口。待三月后,感染控制、营养状态改善、肠粘连松解后再行消化道重建手术。

克罗恩病人的肠瘘发生有一定规律,初次发病以回肠末端为主,多为自发瘘,也是肠瘘病人唯一多见的自发瘘。自发瘘的病人均合并不同程度的腹腔脓肿形成。对这类病人,可采用先引流腹腔脓肿,再切除肠瘘肠段的损伤控制性阶段手术方案。脓肿引流的方法包括:穿刺置管留置引流;开腹脓肿切开置管引流+病变肠管近端造口的方法。不宜在处理脓肿的同时切除肠管行一期吻合手术。在脓肿引流后病人一般情况改善后再行肠切除肠吻合术。

复发病例多为回结肠吻合口。复发分为内镜复发,症状复发和外科并发症复发。因此,对术后病人,特别是回盲部切除行回结肠吻合的病人,应定期行内镜查检查。内镜检查发现三个以上的溃疡面即可定义为内镜复发,此时应加强内科治疗,诱导克罗恩病缓解。还可通过克罗恩病活动指数评分(CDAI)来评估克罗恩病是否为症状复发。如为症状复发,应立即启动诱导缓解的治疗。如已有肠瘘发生,可在纠正营养不良后再次手术切除回结肠吻合口,重建回结肠吻合。术后应口服柳氮黄胺吡啶或雷公藤以防止复发。

严重病例可出现回肠十二指肠内瘘、肠膀胱瘘,小肠结肠内瘘。肠内瘘发生后,可出现短肠综合征的发生,病人出现腹泻、营养不良和出血的症状。此类病人在明确诊断后,不宜急于手术,应在改善一般情况后再行手术治疗。对于回肠十二指肠瘘,可切除回肠段或回盲部段,行回肠回肠或回结肠吻合术。十二指肠瘘口小的,可行十二指肠瘘口切除修补术。十二指肠瘘较大的,可行空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术。对于小肠膀胱内瘘,可行小肠瘘切除肠吻合术,膀胱内瘘则可行瘘口切除膀胱修补术。

3.  消化道出血

克罗恩病常发生消化道出血,症状以便血为主。主要发生在病变范围较广的克罗恩病病人。病人可表现在溃疡面破溃出血,亦可因溃疡腐蚀肠壁血管导致出血。克罗恩病病人的病变以回肠为主,而回肠是吸收维生素K的主要场所,所以克罗恩病病人多合并维生素K的吸收障碍。维生素K的吸收障碍进而导致肝脏凝血因子II、VII、IX、X的合成障碍,由此导致凝血机制的障碍,表现为凝血酶元时间和国际标准化比值的增高。因此,克罗恩病人的出血表现为易于出血、不易于止血。出血的特点是量大、持续时间长。

针对克罗恩病合并的消化道出血,可采用输注冷沉淀、注射维生素K等方法促进凝血机制的恢复。对失血较多的病人,应遵循损伤控制性复苏的原则,注重补充全量全面的血液成分,避免单独输注浓缩红细胞。如在凝血机制改善后出血仍无改善者,可行DSA了解有无大血管出血,如有,可采取栓塞方法止血。必要时,手术止血。对无明显大出血的活动期克罗恩病病人,还可适量使用激素和免疫抑制剂诱导克罗恩病的缓解,此法亦可有效治疗一部分出血的病人。

4.  腹腔感染

腹腔感染可发生在自发瘘与复发瘘的病人。克罗恩病手术后即刻发生的吻合口瘘也可合并腹腔感染。腹腔感染最主要的表现形式是腹腔脓肿,其次是弥漫性腹膜炎。针对克罗恩病腹腔感染的治疗措施包括:引流、清创和感染源确定性处理的感染控制措施、合理的抗菌药物使用与免疫调理措施。

二、围手术期处理原则

1.  纠正营养不良

克罗恩病合并营养不良十分普遍。造成营养不良的原因包括:广泛的肠道病变导致营养的消化吸收障碍。不全或完全的肠道梗阻导致能量与蛋白质的吸收障碍。肠瘘所致肠液的丢失亦可致营养底物的消化与吸收的障碍。克罗恩病合并的感染、穿孔和出血等应激因素引起的分解代谢增强可进一步加剧营养不良。长期使用皮质类固醇激素可抑制蛋白质合成代谢,加剧分解代谢。

针对营养不良,如肠道功能正常,可考虑经鼻饲到胃的肠内营养。如胃功能有障碍,可考虑行经鼻至肠的肠内营养支持。营养液以24小时持续滴注为主。营养液宜选择体外预消化的肠内营养液为主。选择这一类型的肠内营养液,一是可以迅速有效地改善营养状态,二是可降低营养液的抗原性,同时起到诱导与维持克罗恩病缓解的作用。

有研究发现,在对合并营养不良的克罗恩病人术前进行全肠外营养支持一段时间后,在手术中竟然发现术前明确存在的炎性病变明显减轻或消失了。故有专门使用全肠外营养来诱导克罗恩病缓解的作用。推测其机理是消除了外来抗原对肠道粘膜的刺激。此后,人们发现,全肠内营养亦有类似作用,其效果在青少年型克罗恩病病人中犹为明显。我们近年来观察了肠内营养结合雷公藤秀导克罗恩病缓解的作用,发现肠内营养可明显降低克罗恩病活动评分(CDAI),还可明显改善克罗恩病病人的营养状态。对入住我科的克罗因病人均在围手术期使用肠内营养,取得了理想效果。

2.  消除激素与免疫抑制药的副作用

针对克罗恩病人的用药方案依效果分别为5-ASA类,激素类、免疫抑制药和抗TNF抗体类。这些药物在疗效增加的同时,毒付作用也同时增加。除5-ASA毒付作用轻微外,其它药物对外科病人有明显影响的包括:免疫抑制导致的抗感染能力下降,激素所致的组织合成修能力的下降与营养不良。发生外科并发症的病人多处于克罗恩病的活动期,一般均在使用这类药物。还有的误将穿孔、瘘所合并的感染当成克罗恩活动而加大加强用药,从而增加手术后发生手术部位感染(SSI)和组织愈合不良的风险。因此,对正在使用激素与免疫抑制剂的病人,应设法停用此类药物一段时间,待其毒付作用大部消失后再行手术时间。对外科并发症则采用相对侵入性较小的方法先行缓解。如经皮脓肿穿刺引流、胃肠减压等措施。

3.  纠正凝血机制障碍

如前所述,在克罗恩病病人因回肠末端的病变,常合并维生素B与维生素K的吸收障碍。术前常规监测凝血酶元时间和国际标准化比值。这些指标如有异常应及时纠正。急诊手术时,则可通过输注冷沉淀和血小板来临时解决。术后,亦应常规监测与预防。

4.  合理使用抗感染药物

对因梗阻而手术的克罗恩病病人,其抗感染药物的使用主要为预防性使用,可按二类腹部切口预防性使用抗感染药物。对合并肠瘘的克罗恩病病人的预防性抗感染药物可按三类切口使用,亦可于术前取涂取瘘口标本进行细菌培养来指导预防性用药。对合并脓肿的病人,应按复杂性腹腔感染的治疗原则使用抗菌药物。即先获取脓液行细菌培养,之后开始经验性使用抗菌药物,一般选取针对肠杆菌科的细菌用药。待培养结果出来后,结合治疗反应决定是否调整用药。

由于克罗恩病病人多合并有免疫抑制,较易发生真菌感染。对已在使用广谱抗生素但仍有发热的“超感染”病人,可经验性使用抗真菌药物。在获取各种体液标本进行细菌培养的同时,还应注意真菌培养的结果,及时防治真菌感染。恢复肠内营养也是防治真菌感染的有效手段。

5.  复发的预防

克罗恩病因梗阻、穿孔和肠瘘手术后风险之一是复发。复发分为即刻复发与延迟复发。术后积极使用肠外与肠内营养支持是预防克罗恩病复发的有效手段。在肠道功能恢复后,可及时使用5-ASA类和雷公藤多甙片,更可有效预防以后的复发。术后应定期复查肠镜、血沉,进行CDAI评分,及时干预,减少外科并发症的发生。

结语

随着克罗恩病病人的增多与认识的深入,必将有越来越多的克罗恩病病人因外科并发症而需要外科介入。外科医生应熟悉这一疾病外科并发症发生发展的规律,适时进行干预,有效防治克罗恩病合并的肠梗阻、穿孔、肠瘘等并发症,防止病情进一步恶化。

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