2015美国结直肠外科协会(ASCRS)克罗恩病外科处理

克罗恩病(CD)是一种慢性、反复发作、无法治愈的、可累及消化道任何部分的疾病,在病程中会从炎症型逐渐向狭窄型或穿透型转化,此部分经常需要手术处理。19% ~ 38%CD患者在诊断时即存在狭窄或穿透性病变,20年后61% ~ 88% 的患者出现狭窄或穿透性病变。在生物制剂出现之前,27% ~ 61%在CD诊断5年内需要手术。以下为指南内容,括号内为推荐级别。

手术指征

内科治疗无效

1.CD患者内科治疗无反应、治疗中出现并发症或者治疗不耐受需要考虑手术。(1C )

2.CD患者正在接受anti-TNFs、高剂量激素、和/或环孢霉素治疗由于可能引起术后并发症增加需要考虑分期手术;但实际操作中需要根据患者的手术风险、全身状况、外科医生的判断来个体化决定。(2C)

炎症

  1. 1.CD伴急性结肠炎有穿孔征象者必须手术。(1C)

狭窄

1.小肠或吻合口狭窄并有症状的CD患者如果药物治疗无效,须考虑行内镜扩张治疗。(1C)

2.小肠或吻合口狭窄并有症状的CD患者当药物和/或内镜扩张无效或无法实施时有手术指征。(1C)

3.CD合并结肠狭窄的患者如果不能得到适当的内镜监测必须考虑手术。(1C)

穿透性病

1.CD游离穿孔的患者必须手术。(1B)

2.CD患者合并肠壁、肠袢间、系膜间、或后腹膜脓肿的患者建议采用抗生素加或不加经皮穿刺引流。治疗不成功的患者采取外科引流加或不加肠段切除。(2B)

3. CD合并肠瘘且存在症状或局部及全身感染的患者,如果药物治疗无效须考虑手术。(1C)

出血
1. 大量消化道出血且循环稳定的CD患者可以采用内镜和/或介入来评估及治疗。循环不稳定的患者建议采用手术探查。(1C)

生长迟缓

  1. 1.青春期前患者尽管采用药物治疗仍合并显著生长迟缓的病人须考虑手术。(1B)

癌变

1.CD合并长期回结肠或结肠病变的患者需要行肠镜监测癌变可能。(1B)

2.CD合并结直肠癌变、非腺瘤样异型增生相关病变或肿块(nonadenoma-like dysplasia-associated lesion ormass (DALM)),高级别上皮瘤变或多灶低级别瘤变的患者,建议行全结直肠切除。(1B)

3.CD患者存在可疑病变 (肿块、溃疡)需要活检,尤其在行小肠狭窄成型时。(1C)

特殊部位的处理

末端回肠、回结肠、上消化道

1.空肠、近端回肠、末端回肠以及回结肠病变需要手术的患者,如果没有短肠综合征风险,建议切除所有存在肉眼可见病变的肠管。(1B)

2.胃或十二指肠病变伴狭窄的患者可采用内镜扩张、短路以及狭窄成型手术治疗。(1C)

结肠

1.CD结肠炎急诊手术采用全结肠切除+回肠造口术。(1B)

2.结肠病变而直肠正常的患者择期手术采用结肠节段切除(单一节段病变)或全结肠病变(2个节段以上病变)。(1B)

3.直肠病变患者采用全结直肠切除或者直肠切除+造口。(1C)

4.确诊CD患者不建议采用全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合。(1C)

手术技术考量

1.如果外科医生有足够经验和技巧,肠段切除须采用腹腔镜完成。(1B)

2.肠段切除后的吻合方式可根据外科习惯决定,不做特殊规定。(1B)

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