克罗恩病的外科治疗:不只是肠切除吻合

上次我们讲了溃疡性结肠炎(UC)的外科治疗,这次我们说说另一种炎性肠病——克罗恩病(CD)的外科治疗。同溃疡性结肠炎不同,克罗恩病不能通过外科手术治愈,但如果因此而轻视外科在克罗恩综合治疗中的重要作用,那就大错特错!

一、克罗恩病简介

克罗恩病曾经被称为节段性肠炎,是发生于消化道的透壁性炎症,回盲部最多见,但可发生于消化道的任何部位。克罗恩病的常见表现是腹痛、腹泻,和溃疡性结肠炎的区别是:溃疡性结肠炎常见左侧腹痛、克罗恩病常见右下腹痛,溃疡性结肠炎常见粘液脓血便、克罗恩病常见糊状便。肠瘘和肛周病变也是克罗恩病的常见表现。肠瘘即肠道的穿透性病变,如果穿透到体表叫做肠外瘘,穿透到邻近肠管叫肠内瘘,穿透到腹腔或腹膜后则形成脓肿,其它还有小肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等等。肛周病变最常见的是肛瘘和肛周脓肿。克罗恩病还可出现虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔阿弗他溃疡等肠道外表现。

克罗恩病的诊断依赖消化内镜、消化道造影、腹部CT、盆腔MRI等检查。其内科用药与溃疡性结肠炎相比即有类似,又有所不同:(一)氨基水杨酸类:仍是基础用药,但对上消化道和小肠病变疗效较差。只有乙基纤维素半透膜控释的美沙拉秦片对远段空肠和回肠有一定作用。(二)糖皮质激素类:除各种常用的全身作用激素外,还有作用于局部的布地奈德片,对局限于回肠、回盲部的病变有诱导和维持缓解的作用。(三)免疫抑制剂类:对上消化道和小肠病变治疗效果较好。(四)生物制剂类(英夫利西单抗):在“升阶梯”治疗中作为常规治疗无效时的补救,在“降阶梯”治疗中首先使用以达到较高的缓解率并减少并发症和手术。

二、克罗恩病的手术时机

克罗恩病不能通过外科手术治愈,其手术指征主要是各种急慢性并发症,如急性穿孔、急性大出血、肠狭窄、肠梗阻、肠瘘等;当内科治疗无效、或者有效但出现激素依赖、严重副反应时也应考虑手术治疗。

克罗恩病手术时机的选择对手术效果和安全性有很大影响。确定手术时机有这样几个原则:①缓解期手术比活动期手术安全;②不适当延长激素和英夫利西单抗的使用会增加急诊手术风险;③合并营养不良和腹腔感染的患者手术风险高。

“缓解期手术比活动期手术安全”,这对于克罗恩病和溃疡性结肠炎都是适用的,但在实践中医生和患者对这句话的理解往往不到位或有偏差。对于一些非急诊并发症的患者,比如不全肠梗阻、腹腔感染等等,外科医生会让患者先保守治疗,在病情缓解、全身情况改善之后手术。但在病情缓解后一些患者就不愿意手术了,他们认为反正手术是治不好克罗恩病的,我病情缓解后过得还凑合,做完手术之后说不定情况更差了。这种想法是不对的,发生梗阻、肠瘘的肠管,往往是病情反复发作后已有纤维化的肠管,即使病情缓解,纤维化也无法逆转,将其留在体内会产生诸多问题:第一,它基本尚失了消化和吸收功能,对人没有益处;第二,它失去蠕动功能,肠内容物淤积将来必然还会出现梗阻症状;第三,纤维化的肠管是将来疾病复发的重要起源地,是日后出现肠瘘的源头,出现肠狭窄的高危地带,发生穿孔或出血的定时炸弹。所以对于已经有肠道纤维化等不可逆病变的克罗恩病患者,病情缓解并不意味着无需手术,而是遇到了难得的手术时机,应该积极与外科医生沟通,确定手术的时间和方案。

“缓解期手术比活动期手术安全”,但如果因此而排斥危重患者的急诊手术,则是理解的偏差。一些克罗恩病患者会在病程中病情突然加重,出现重度活动性克罗恩病,这种患者往往合并严重的全身症状,如高热、脓毒血症等等。遇到这种情况一般会立即给予激素诱导缓解,但激素并不是对所有病例都有效,而且激素对手术风险会有影响,研究显示急诊患者术前使用激素超过1周会明显增加手术并发症率。所以当激素使用3天无效时要及时加用英夫利西单抗,观察3天仍无效则需积极手术,如果病人在激素治疗阶段病情已经特别危重或持续加重,预计英夫利西单抗治疗希望不大的时候应该直接手术而不是把时间浪费在无谓的内科治疗上。现在有多主张对重度活动性克罗恩病患者一开始就联合使用激素和英夫利西单抗的“顶级”方案,其目的也是缩短治疗无效患者的观察期,及时采取必要的手术治疗。

由于胃肠功能障碍、全身炎症、药物副作用等原因,克罗恩病患者常存在蛋白、能量、维生素、微量元素摄入减少或丢失增加,出现消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良。需手术的克罗恩病患者85%以上都存在营养不良,这个比例比溃疡性结肠炎要大得多。合并营养不良的患者进行手术往往更易出现切口感染、切口疝、吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染等。根据欧洲的研究,对于有营养风险的患者,术前进行2周左右的营养支持可以明显改善临床结局,但克罗恩病的营养支持可并不简单。由于患者胃肠功能受损,对营养的速度和剂量耐受性都差,所以往往需要放置鼻胃管、鼻肠管等进行匀速管饲,在制剂的选择和使用中需要综合的管理,这不仅增加了医生护士的工作量,也对患者的依从性提出要求。只有医护和患者相互信任、充分沟通、和谐合作,才能达到最佳的治疗效果。

克罗恩病患者易于发生腹腔脓肿,而脓肿是增加手术并发症的危险因素。所以对于腹腔脓肿的患者,应该先通过穿刺或手术进行脓肿引流,待感染控制或消失后再行肠切除等确定性手术,而不是同期处理脓肿和病变肠管。脓肿引流要边冲边引,即可充分减少菌落和坏死组织,又可以防止浓稠的脓液堵塞引流管。部分患者经脓肿引流可使得肠管病变愈合,从而避免手术,即使仍需要做肠切除,手术风险也明显下降。

所以,总结克罗恩病的手术时机是,重度活动期病变的激素治疗观察不宜超过1周;非急诊的患者尽可能在病情缓解期安排手术,如果存在营养不良和腹腔脓肿应在手术前给予干预。

三、手术方法

同溃疡性结肠炎不同,克罗恩病不能通过外科手术治愈,这包含两个层面的意思:一、即使将病变肠管全部切除,仍可能在剩余的胃肠道复发;二、克罗恩病复发后可能需要再次或多次手术切除肠管,甚至可能肠管切除过多出现短肠综合征等。所以这就要求克罗恩病的手术切除范围应限于导致并发症的“罪犯”肠管,而不是盲目扩大范围妄图“切净”病变。

克罗恩病常见的手术方式是肠切除吻合术,要注意的是没有活动性炎症的肠管才可以吻合,如果肠管明显炎症水肿则只能做肠造口或在吻合口近端作保护性肠造口。克罗恩病术后易复发,而吻合口又是最易复发的部位,为了减少复发,克罗恩病的肠切除吻合有诸多讲究:第一、如下图,传统逆蠕动方向的侧侧吻合在食物传输到吻合口时需要“调头转向”,而顺蠕动方向的侧侧吻合在食物传输到吻合口时只需要“变更车道”,调头当然比变车道要费劲。在肠道肿瘤、外伤等患者,因肠动力基本正常,两种吻合的差别不大;但对克罗恩病来说,因肠动力受损,使用顺蠕动方向的侧侧吻合可以减轻肠道负担,使食物残渣和细菌在吻合口的滞留减少,减少复发的机会。第二、克罗病的典型表现是裂隙样溃疡,而裂隙样溃疡都在系膜侧肠壁,所以吻合的时候应该用对系膜侧肠壁进行吻合。第三、传统的肠吻合使用丝线,材料是蚕丝蛋白,易于发生组织排异反应,甚至在吻合口形成感染性小脓疡;所以我们提倡用吻合器和可吸收线,其材料是金属和聚酯,可以明显降低组织排异反应从而减少复发。除肠切除吻合外,有一些因粘连等原因导致罪犯肠管无法切除的,可能需做肠短路、狭窄成形、造口等,也应该遵循上面的原则。

腹腔镜是胃肠外科发展的潮流,这项技术已经从最初的质疑、到逐渐接受、再到推广、再到现在的全面发展,一个不懂腹腔镜的医生不可能在将来的胃肠外科立足。对于腹腔镜在炎性肠病的应用,既往认为存在学习曲线长的缺点,但在我科,因为医生已经通过其它手术掌握了更高要求的腹腔镜技术,所以应用于炎性肠病得心应手。使用腹腔镜做克罗恩病的手术不仅意味着技术的先进性,更是更患者带来实实在在的好处。已有研究证实腹腔镜手术可以加速克罗恩病术后恢复、减少切口和腹腔感染、缩短住院时间。但由于克罗恩病易于发生腹腔感染、反复手术可能加重腹腔粘连,所以不仅要求术前筛选合适的病例,也要求主刀医生要有较强的应变能力。我们拥有获得广东省科技进步一等奖的腹腔镜团队,但我们推广腹腔镜而不盲目滥用,一切以病人的安全和最大获益作为前提。

目前,我科已经与消化内科、内镜室、影像科等组成炎性肠病的多学科治疗团队,使众多患者受益。欢迎有需要的朋友们通过门诊、网络、电话等方式来我科咨询、治疗。我科愿全心全意为您服务!

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