克罗恩病的治疗–敢问路在何方

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)治疗的原则是获得临床症状改善,维持临床症状和黏膜炎症的缓解,改善患者的生活质量。

一、药物治疗是最重要的手段

1、5–氨基水杨酸(5-ASA)类药物

对于溃疡性结肠炎疗效好,而对于CD则不理想。大剂量美沙拉嗪(4g/d)对轻度回、结肠CD初始治疗患者可能有效;局部应用对轻、中度左半结肠CD可能有效。因此,5-ASA类药物对于CD的治疗效果有限。

2、激素是治疗CD较好的药物

激素静脉给药适用于重度CD患者。氢化可的松400 mg/d或甲基泼尼松60 mg/d适用于重度CD。激素治疗1个月:完全缓解率为48%,部分缓解率为32%。无反应为20%。维持治疗后对激素依赖为36%,长期应答为44%。抵抗为20%。

3、免疫抑制剂

是目前治疗CD较好的药物,以硫唑嘌呤(AZA)和6–巯基嘌呤(6–MP)为佳,对儿童期CD的疗效也较好。由于起效缓慢,起初应与激素共用,以后逐步减少激素用量。使用此类药物的剂量要恰当,AZA剂量为每日1. 5-2. 5mg/kg,6–MP为每日0. 75~1. 5mg/kg。用量不足则疗效差。用药时应密切随访,定期检查白细胞、肝功能,前几个月每4周检查1次,共8次。

免疫抑制剂的应用有一定风险,少数患者可发生肝炎和胰腺炎、药物不耐受、白细胞下降和感染等,淋巴瘤的发病风险增加4倍多。

4、应用环磷酰胺冲击治疗

对难治性CD(激素改为口服时症状复发或泼尼松用量不能减少)、合并瘘管者有愈合作用。首次用药400-600 mg,加入500 ml 0. 9% NaCI溶液中静脉点滴,每2周1次,共3次,以后每个月1次,共3次,再以后每2个月1次,治疗过程中减少激素用量。每月应复查血、尿常规和肝肾功能。

二、外科治疗

内科治疗无效时,特别是出现肠段狭窄或瘘管时,需手术切除病变肠段。

CD手术适应证:1、内科治疗无效;2、难治性CD;3、对药物有不良反应,不能服药。

手术后应予药物维持治疗,否则术后3年复发率为30%~40%,国外超过一半的CD患者接受过一次以上的手术。

三、肿瘤坏死因子(TNF)–单克隆抗体:TNF一单克隆抗体infliximab对重症CD以及对激素无应答的患者具有疗效好且迅速的优点。infliximab能修复黏膜病损,给临床治疗CD以希望。

CD的预后

由于治疗不及时或疗效不佳,患者可出现各种并发症,包括局部和全身并发症。

局部并发症为肠出血,虽不常见,但慢性出血可导致缺铁性贫血;由于肠管狭窄可导致不同程度的肠梗阻;瘘发生游离性肠穿孔比较少见,以内瘘发生较多,可发生肠襻间瘘、肠胃瘘、肠–肠瘘、肠膀胱瘘、肠尿道瘘、肠后腹膜瘘。肛瘘给患者带来的痛苦更大。

有文献报道:1/10的CD患者可得到较长期的缓解,3/4的CD患者呈现缓解和恶化交替的慢性病程,1/8的CD患者无缓解过程。因此患者生活质量差,特别是青年期得病者。目前尚无治愈CD的有效方法,因此患者需终身治疗,新药的研究和发明将有助于攻克这一难治性疾病,从而造福于人类。

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